RELLENOS FACIALES

Las arrugas son el signo más evidente del envejecimiento facial; son depresiones dermo-epidérmicas, causadas principalmente por el sol (fotoenvejecimiento), por el envejecimiento intrínseco y la influencia de factores como: fuerza gravitacional, movimientos musculares repetidos de la mímica, desorganización de las fibras colágenas y elásticas y por pérdida progresiva de glicosaminoglicanos.

En la actualidad, existen diversos métodos de tratamiento que deben ser indicados de acuerdo al grado y tipo de envejecimiento del paciente, utilizando para ello las diferentes clasificaciones descritas en la literatura (Fitzpatrick, Glogau).

En la cara, y de acuerdo con el grado de envejecimiento, podemos encontrar: líneas, arrugas, pliegues, surcos, hipercromías, hipocromías, flacidez, lesiones premalignas y malignas, todas ellas propias del envejecimiento, que pueden confluir y formar signos complejos de difícil tratamiento.

Con el paso del tiempo se produce reabsorción de los tejidos de relleno de áreas faciales, tales como pómulos, mejillas y arcada mentoniana; lo que da lugar a un aspecto "demacrado" y hace que el paciente tenga la sensación de que la cara "se le cae". Con la desaparición de los tejidos de relleno naturales de la cara, aparecen los primeros excedentes de piel, ésta pierde sus apoyos naturales en estructuras anatómicas profundas que "acolchaban" su aspecto y, además de aparecer como sobrante, está laxa y falta de tersura.

Se marca entonces los diferentes surcos:

El surco suborbitario que es el que parte del ángulo interno del ojo y atraviesa la mejilla, partiéndola por la mitad. Este surco se debe a la reabsorción de tejidos blandos a nivel de los pómulos y al desposicionamiento de la grasa subocular.

El surco nasogeniano aparece debido a la desaparición del tejido de relleno de los pómulos así como de las mejillas. 

Las líneas de marioneta, que parten de las comisuras de la boca y caen verticalmente hacia el borde inferior del mentón y que dan un aspecto triste a la región peribucal.

Estos defectos de la región central de la cara cuando se ve en personas jóvenes pueden ser corregidas con fillers o materiales de relleno facial.

EVALUACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO

La clasificación de Glogau continúa siendo de gran utilidad para el diagnostico de envejecimiento (Tipos I, II, III, IV, pero dado que actualmente los pacientes emplean cada vez más métodos preventivos, con frecuencia no aparentan la edad cronológica que realmente tienen. Por tanto, en la práctica no deberíamos diagnosticar el envejecimiento por la edad, sino que sería correcto en toda evaluación clínica hacerlo en relación a las alteraciones que cada individuo presenta.

Clasificación de envejecimiento cutáneo según Glogau

Tipo I: SIN ARRUGAS

• Fotoenvejecimiento temprano

• Leves cambios pigmentarios

• Sin queratosis

• No hay arrugas

• 20 a 30 años de edad

Mínimo o ningún maquillaje

Tipo II: ARRUGAS EN MOVIMIENTO

• Envejecimiento temprano a moderado

• Tempranas lentigines seniles visibles

• Queratosis palpables pero no visibles

• Comienzo de aparición de líneas paralelas en la sonrisa

• 30 a 40 años de edad

• Generalmente se utiliza alguna base de maquillaje

Tipo III: ARRUGAS DE DESCANSO

• Fotoenvejecimiento avanzado

• Discromía obvia y telangiectasias

• Queratosis visibles

• Arrugas aun cuando no gesticula

• 50 años o más

• Siempre se utiliza base pesada para maquillaje

Tipo IV: SOLAMENTE ARRUGAS

• Fotoenvejecimiento severo

• Color de la piel amarillo a grisáceo

• Manchas actinicas

• Queratosis seborreicas

• Lesiones premalignas cutáneas

• Arrugas en toda la piel

• 60 a 70 años

• No se pueden usar maquillajes dado que el mismo forma costras y fisuras

En todo tratamiento estético, el objetivo es la reestructuración del rostro, mejorando los llamados triángulos de la juventud (ángulo abierto de la pared lateral orbitaría, malar y definición del contorno mandibular).

Para las arrugas dinámicas producto de la contracción de los músculos faciales se emplea tóxina botulinica, de esta forma provocamos parálisis temporal del músculo y así desaparecen dichas arrugas, y se retarda la aparición de surcos y arrugas profundas.

Para las arrugas superficiales indicamos métodos exfoliativos y todo aquel procedimiento que aumente el espesor de la epidermis y que estimule la organización de los fibroblastos en la dermis, Peeling químicos, Microdermoabrasión, luz pulsada intensa.

Para las arrugas profundas, de manera general, existe una combinación entre procedimientos quirúrgicos y técnicas de relleno, utilizándose estos últimos bien en forma profunda (grasa,) o superficial o regeneradora (Ac. Hialurónico). 

En el tercio medio de la cara es donde se encuentra el mayor número de grupos musculares que sufren la acción de la gravedad, y es también la región con mayor dificultad para mantenerse firme; como consecuencia se forman a este nivel los signos más graves de envejecimiento: arrugas, surcos pronunciados (surcos nasogenianos, comisura labial), alteraciones del contorno mandibular, alteraciones del labio (filtrum plano y largo, boca triste, arrugas verticales, alteraciones del bermellón). Es por esto que es en esta región donde se pueden realizar el mayor número de procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos y también, la región en la que está más indicado el empleo de materiales de relleno.

Una guìa para saber donde e coloca toxina botulinica y  donde se rellena lo podemos ver en el siguiente esquema.

 

GENERALIDADES DE RELLENOS FACIALES

Los rellenos faciales forman parte de un tratamiento médico rápido y poco doloroso que se realiza mediante infiltraciones de sustancia que se halla presente en el cuerpo humano de forma natural y contribuye a hidratar y a dar volumen a la piel.

Los rellenos dérmicos deben ser   sustancias seguras y reabsorbibles cuyos efectos estéticos sean reversibles.

Los pliegues y depresiones del rostro, con la aplicación de estos implantes, recuperan volumen de una forma rápida y segura.

A pesar que no pueden ayudar con el exceso de  flacidez de la piel,  los rellenos faciales puede agregar más volumen y ofrecen resultados inmediatos.

Estos tratamientos no son permanentes, pero se pueden repetir tratamientos de mantenimiento.

Algunos rellenos faciales se utilizan en combinación con otros tratamientos para rejuvenecimiento de la piel como las inyecciones de toxina botulínica, luz pulsada intensa, Radiofrecuencia.

ASPECTOS ÉTICOS DEL USO DE MATERIALES DE RELLENO FACIAL

Si consideramos desde todos los puntos de vista posibles un tratamiento efectivo, hasta ahora no existe material de relleno óptimo, que cumpla con todas las propiedades y características necesarias para serlo. Lo que existe son parámetros específicos que deben ser respetados y cumplidos cuando utilizamos un producto, a saber:

-No alergénico

-No pirogénico

-No teratogénico

-Que no migre

-Que no precise test previo

-Que tenga una duración (entre 8 a 18 meses)

-Que no sea permanente.

Así al referirnos al mejor material de relleno facial posible, podremos decir que sería aquel que cumpliendo con los parámetros específicos descritos, consigue rellenar efectivamente la región deprimida, sea ésta una línea, una arruga o un surco y que además favorezca o no intervenga en el metabolismo cutáneo.

El material de relleno no puede producir alteraciones de movilidad de la musculatura mímica ni fibrosis graves. La mayoría de las veces observamos que los materiales permanentes alteran el movimiento de la región, limitando y alterando el proceso normal de envejecimiento. Generalmente, cuando realizamos ritidoplastias en pacientes en los que previamente se han utilizado este tipo de rellenos permanentes, se produce un proceso fibroso que siempre interfiere con el acto quirúrgico limitando la movilidad de las estructuras faciales.

Efecto del uso de Biopolimeros, que son rellenos permanentes que producen fibrosis y reaccion en donde se inyectan y causan estas deformidades faciales. No al uso de biopolimeros.

Al tratar alteraciones producidas por el envejecimiento, que por definición es un proceso fisiológico, dinámico y progresivo,  los materiales de relleno biodegradables serían los más compatibles con este concepto, pues hasta el momento no existe ningún tipo de procedimiento que lo detenga, sino métodos que minimizan y previenen sus signos. Pensamos por tanto que "el mejor material de relleno facial está directamente relacionado con la conciencia y conocimiento del ejecutor".

TIPOS DE RELLENO

Existen diferentes tipos de relleno

Colágeno

El colágeno es una proteína compleja, que puede ser empleada en la piel, los huesos, los cartílagos y los vasos sanguíneos.

El relleno de colágeno se emplea mayormente para el tratamiento contra las arrugas, cicatrices, labios delgados, las líneas de expresión, y los pliegues alrededor de la nariz y la boca. 

Los beneficios son inmediatos y duran alrededor de tres meses.

Relleno con Grasa/ Lipoinyección/ Lipofilling

Este producto puede mejorar la apariencia de la frente, los labios e incluso reducir o atenuar las cicatrices. Estos rellenos también pueden emplearse en las mejillas, para darle un mayor volumen, rellenar las arrugas faciales persistentes o aumentar volumen en sus labios delgados para complementar y lograr una armonía con sus mejillas.

Se obtienen de la misma grasa extraída del cuerpo del paciente y se traslada a la zona que lo requiera.

Ácido hialuronico

El ácido hialurónico es una sustancia que se encuentra en numerosos tejidos y órganos de nuestro cuerpo como, por ejemplo, en el tejido conectivo que sostiene la columna vertebral, en los cartílagos, en el líquido sinovial de las articulaciones o en nuestra epidermis. Con el paso del tiempo, la presencia de esta sustancia disminuye notablemente, lo que produce, entre otras razones, el envejecimiento de la piel y, con ello, la aparición de arrugas, flaccidez o pérdida de firmeza.

Una de las principales propiedades del ácido hialurónico es su gran capacidad para atraer y retener el agua. Por este motivo, su empleo en tratamientos cosméticos de aplicación tópica permite rehidratar en profundidad la epidermis de la zona tratada para que su aspecto sea más terso y, al aumentar su grosor y volumen, disminuyan también los surcos de la piel.

Usos estéticos del ácido hialurónico

El ácido hialurónico fue descubierto en el año 1934, aunque su uso en la cosmética, por el que se hizo popular, no comenzó hasta mitad de los años 90.

La aplicación de ácido hialurónico en los tratamientos de belleza y estéticos se debe a que su principal propiedad es la de aumentar el volumen e hidratación de la piel, haciendo que ésta luzca mucho más tersa y radiante.

En medicina estética, esta sustancia se inyecta en función de las necesidades de cada paciente para corregir los signos del envejecimiento. Las zonas más comunes en las que se aplica son:

• Contorno y comisura de los labios.

• Volumen labial y facial (pómulos).

• Arrugas labiales o peribucales (alrededor de la boca).

• Surcos nasogenianos (líneas de expresión que van desde a ambos lados de la nariz hacia la boca).

• Arrugas perioculares externas (patas de gallo).

¿Cómo se aplica el ácido hialurónico?

Respecto a su aplicación, el ácido hialurónico siempre debe ser inyectado por médicos especialistas –por lo general, cirujanos plásticos o dermatólogos– y en centros autorizados para ello. 

En este sentido, es importante tener en cuenta que los resultados dependerán en gran medida de la precisión del médico, de la calidad el producto que se utilice, del metabolismo de cada persona a la hora de sintetizar dicha sustancia y de la zona en la que se inyecte.

Se trata de un tratamiento rápido que suele realizarse de forma ambulatoria, ya que no son necesarios procedimientos quirúrgicos solo aplicación de anestesia local. 

DISCUSIÓN

Los rellenos faciales forman parte de un tratamiento médico rápido y poco doloroso que se realiza mediante infiltraciones de sustancia biodegradables y biocompatibles para  dar volumen a la piel.

Entre los rellenos faciales más conocidos y más usados se encuentran aquellos que contienen ácido hialurónico, lipofilling facial (grasa autóloga), colágeno.

Los rellenos dérmicos deben ser   sustancias seguras y reabsorbibles cuyos efectos estéticos sean reversibles. Los pliegues y depresiones del rostro, con la aplicación de estos implantes, recuperan volumen de una forma rápida y segura.

En las técnicas de rejuvenecimiento facial empleando materiales de relleno, es fundamental realizar una buena evaluación clínica para conseguir una correcta indicación de la técnica y del material a emplear y obtener un resultado estético favorable.

Recomendamos realizar una evaluación del tipo de piel de acuerdo con la tabla de Fitzpatrick y analizar el grado de envejecimiento según la clasificación de Glogau.

Sugerimos que al analizar el grado de envejecimiento, éste se relacione directamente con las alteraciones que presente cada individuo y no con su edad.

La principal zona de tratamiento con materiales de relleno es la que corresponde a los SNG y el material más empleado es el Ácido hialuronico, con el que logramos buenos y duraderos resultados cuando se aplica a nivel de dermis.

Dentro de nuestras indicaciones, no recomendamos emplear compuestos permanentes debido a las frecuentes complicaciones que presentan y especialmente a la fibrosis progresiva que este tipo de compuestos producen con la consecuente alteración y disminución en la movilidad de la región. 

Hacemos énfasis en que deben ser respetados los músculos de la mímica facial y en que la región glabelar debe ser considerada anatómicamente como un área de gran peligro donde el incluir compuestos permanentes (no biodegradables) o cualquier sustancia sin los debidos cuidados, puede llegar a que alcancen vasos o venas del globo ocular produciendo alteraciones de la visión e incluso ceguera por obstrucción de arterias ciliares cortas, ramas de la arteria oftálmica.

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO

Los Rellenos faciales permiten:

• Eliminar los surcos que se producen por el uso continuado de los músculos de la mímica (patas de gallo, código de barra, surco glabelar).

•  Disimular cicatrices.

•  Redondear pómulos, mejillas y mentón.

•  Aumentar el volumen de los labios.

•  Tratar la lipodistrofia ocasionada por diversas patologías.

• Atenuar los surcos nasogenianos (líneas de expresión que surgen a ambos lados de nariz hacia la boca), surco suborbitario y las líneas de marionetas.

Es importante mencionar que a pesar de tener muchos beneficios, no se debe abusar de los materiales de relleno. Son recomendables en personas jóvenes con un envejecimiento tipo 2 ó 3 según Glogau, pero ya cuando hay flacidez cutánea el tratamiento es quirúrgico y los rellenos serían un tratamiento complementario de la cirugía.

Esta fascie es la que conseguimos cuando abusamos de los rellenos faciales. Nada estetico ni armonico.

CONSIDERACIONES LEGALES DE LOS RELLENOS FACIALES EN VENEZUELA

En diciembre del año 2012 el Ministerio para la Salud publicó en Gaceta Oficial una completa resolución sobre la prohibición de usar o aplicar sustancias de relleno estético, del tipo de biopolímeros, polímeros y otros afines.

La resolución 152 fue  publicada en la Gaceta Oficial 40.065, prohíbe el Uso y Aplicación de Sustancias de Relleno y extiende la prohibición a toda persona, centro de salud o sitio comercial.

En concreto, el texto dice lo siguiente: "Motivado a que los establecimientos de salud públicos y privados, así como en Barberías, Peluquerías, Salones de Belleza, Salones de Cosmetología, Gimnasio, Centros de Adelgazamiento, Centro de Masajes, Spas hoteles, ninguno de los productos aplicados como sustancias de relleno como geles o particulados, biopolímeros, polímeros, colágenos (de origen humano o animal), ácido hialurónico (de origen natural, biotecnológico o sintético con fines estéticos), ácido poliláctico, acrilamidas, poliacrilamidas, polimetilmetacrilatos y sus derivados, polivinilpirrilidona y/o sus derivados, parafinas, siliconas y siloxanos, polixiloxanos, dextranos, seohadex y sus mezclas, con fines estéticos no han sido evaluados, ni autorizados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, a través del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel y el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria por lo cual no centan con Registro Sanitario en el país".

La Resolución prohíbe toda forma de producción, distribución, elaboración, reconstrucción, reacondicionamiento, posesión o tenencia, importación y comercialización de sustancias de relleno para tratamiento con fines estéticos, en cualquiera de sus presentaciones.

A pesar de que el acido Hialuronico es el mejor material de relleno y tiene aprobación para su uso por la FDA y CE, en Venezuela está prohibido su uso porque fue englobado en el uso indiscriminado de Biopolimeros. Por esto en nuestro país el único material de relleno que se puede emplear es la lipoinyección.

CASOS CLINICOS 

Paciente de 35 años con surco nasogeniano y suborbitario pronunciado cn flacidez cutnea leve. Se realizo tratminto de rejuvenecimiento con microdermoabrasiòn, 4 sesiones de Luz Pulsada Intensa y relleno con acido hialuronico en surcos.