TABAQUISMO Y CIRUGÍA PLÁSTICA

• Se denomina tabaquismo al consumo habitual de las hojas de la Nicotiana tabacum, considerándose como una toxicomanía que crea hábito y síntomas de abstinencia.

• Las consecuencias del tabaquismo no sólo afectan al fumador, sino también a sus familiares, amigos y compañeros de trabajo, que se convierten en "fumadores pasivos".

• El fumar está fuertemente relacionado con patologías graves, como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares y respiratorias; es la mayor causa de muerte a nivel mundial. 

• También la piel sufre las consecuencias del tabaquismo, no sólo con enfermedades graves, sino también con aquéllas que afectan a su estética.

COMPUESTOS DEL TABACO 

• El tabaco tiene más de 4.000 compuestos químicos de los cuales 55 son promotores de cáncer. Además el humo del cigarro en forma directa o a través de la nicotina o el monóxido de carbono, tiene efectos tóxicos sobre el sistema inmune, de reparación celular y de coagulación.

 

• A través de estos mecanismos el tabaco aumenta el riesgo perioperatorio de complicaciones cardiovasculares, pulmonares y de cicatrización de las heridas.

Nicotina 

• En el tabaco hay un alcaloide, la nicotina, que es una sustancia psicoactiva responsable de la naturaleza adictiva del tabaco.

• Tiene un efecto vasoconstrictor por el aumento de los niveles de vasopresina. Además aumenta la adhesión plaquetaria con formación de trombos y por consiguiente una disminución del flujo sanguíneo.

• Por otro lado, produce inhibición de la proliferación de eritrocitos, fibroblastos y macrofagos.

Monóxido de carbono

• También se produce monóxido de carbono (1-3% en el cigarrillo) que, al unirse a la hemoglobina, desplaza al oxígeno formando carboxihemoglobina, disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos.

Cianuro de Hidrógeno

 Inhibe el metabolismo oxidativos y el transporte de oxígeno.

Otros compuestos

• En el humo del tabaco existen sustancias cancerígenas como el benzopireno, un hidrocarburo aromático policíclico que se forma durante la combustión del tabaco.

TABAQUISMO Y CIRUGÍA PLÀSTICA

• La primera asociación entre tabaco y complicaciones postoperatorias fue descrita por primera vez en 1944, y desde entonces se han publicado más de 300 artículos científicos que corroboran dicha observación en todas las especialidades quirúrgicas. No es difícil de entender entonces, los efectos que todo lo anterior tiene sobre los gastos en el sistema de salud de cada país y la importancia de hacer algo para mitigar esto.

EFECTOS DEL TABACO SOBRE LA PIEL

• El tabaco disminuye los niveles de vitamina A, produce cambios en la cantidad y calidad del colágeno y elastina, atrofia dérmica, disminución de fibroblastos y acortamiento de capilares.

 

• Esta elastosis de los fumadores se inicia en la dermis media o profunda a diferencia de la elastosis solar, que se inicia en la epidermis o dermis papilar.

• La elastosis de los fumadores se produce por los radicales libres que llegan a la piel por vía sanguínea. 

 
 

• Por el hábito de fumar también se produce agregación plaquetaria.

CONSECUENCIAS ESTÉTICAS DEL TABAQUISMO

Arrugas de la piel

• En 1993, Chapman escribió: "¿El tabaco le hace a Ud. viejo y feo?", y la respuesta es positiva, ya que causa arrugas y hace a los fumadores prematuramente viejos con pérdida de atractivo. Considera que este hecho tan evidente debe servir para convencer a los jóvenes que no empiecen con este hábito y a los viejos para que lo dejen.

Model definía la cara del fumador con las siguientes características:

• Arrugas muy marcadas.

• Aspecto demacrado facial con prominencia de los huesos.

• Apariencia grisácea de la piel.

• Complexión pletórica, rojo púrpura.

Estas características se presentaban en el 16% de los fumadores y en el 8% de los exfumadores y no fumadores. 

• También en 1971, Daniel observó que las arrugas faciales son más frecuentes en fumadores y que se incrementaban en relación con el número de paquetes fumados. Kadunce y colaboradores evalúan fotografías de hombres y mujeres fumadores y no fumadores, y encuentran relación entre el grado de envejecimiento y el número de paquetes fumados. 

 
 

• En todos estos pacientes se observa alteración en las fibras elásticas, que se inicia en la dermis reticular y no en la dermis papilar como en la elastosis solar.

• Se piensa que juega un papel importante la isquemia crónica y la disminución del nivel de vitamina A.

• No menos importante es la hidroxilación del estradíol inducida por el tabaco, que se manifiesta clínicamente por un relativo hipoestrogenismo y, como consecuencia de ello, sequedad y atrofia cutánea. Al haber disminución de estrógenos existe un relativo aumento de los andrógenos.

• Asimismo, se ha podido observar que el envejecimiento cutáneo se potencia al unirse tabaco y exposición al sol.

Trastornos en la cicatrización de las heridas

• En 1975, Mosley y Finseth, en experimentación animal y con administración sistémica de nicotina, apreciaron que la cicatrización de las heridas empeoraba.

• Lawrence y cols. (1984) experimentaron con ratas, exponiéndolas al humo de cigarrillo antes y después de la operación y comparando con otras que no se exponían al humo. Observaron que los casos expuestos antes de la operación tuvieron una supervivencia del 80%; en los expuestos antes y después de la operación el porcentaje fue del 40% y en los no expuestos del 100%.

• Harris, Finseth y Buricke obtenían buenos resultados en reimplantes dígitales, hasta que un paciente fumó al cuarto día y otro al octavo después de la operación. Los dos sufrieron efectos adversos en su revascularización.

• Rees, Livereth y Guy, en un estudio retrospectivo de 1.186 lifting faciales, observaron que el 80% de las complicaciones sucedieron en pacientes fumadores que no habían interrumpido sus hábitos durante el tiempo de la operación.

• Dardour, Pugash y Aziza descríben sus resultados de 156 colgajos en reconstrucción de la línea de implantación pilosa frontal y comprobaron que fumar casi duplicaba el porcentaje de complicaciones (25% en fumadores y 14% en no fumadores).

• También otros autores han encontrado relación entre el número de paquetes fumados por días y la aparición de necrosis postoperatorias. La explicación de estos hechos se atribuye al efecto vasoconstrictor de la nicotina, posiblemente por incrementar la secreción de vasopresina.

• También influye el estímulo del simpático debido al tabaco; a esto hay que unir el aumento de carboxihemoglobina y la agregación plaquetaria.

• Fumar un cigarrillo produce vasoconstricción durante 90 minutos y, por fumar un cigarrillo, el flujo de sangre digital llega a disminuir un 42%.

• Jensen y colaboradores observan que fumar durante 10 minutos disminuye la tensión tisular de oxígeno en casi una hora, y fumar un paquete / día puede hacer que se permanezca hipóxico casi todo el día.

• El tabaco provoca una vasoconstricción en los capilares sanguineos, que dificulta la llegada de nutrientes y oxigeno a la zona operada. Para una correcta cicatrización, es necesario un correcto aporte sanguíneo. Por ello las personas fumadoras tienen una peor cicatrización y un mayor riesgo de necrosis de tejido.

• Bostwick en su Tratado de Mamoplastia (2001) afirma, refiriéndose a la cirugía de reduccion mamaria; “el fumar cigarrillos puede contribuir a la pérdida de la areola-pezón, cicatrización retardada de las incisiones, pérdida del colgajo, cicatrices amplias, infecciones, y necrosis grasa”.

• Igra y Lanzer (Liposucción, Ed Elsevier Saunders) afirman que “abandonar el tabaco, reduce la incidencia de infecciones postoperatorias de la herida y de alteraciones en la cicatrización”

• En conclusión, antes de un acto quirúrgico y después del mismo no se debe fumar, debiendo ordenar al enfermo que suprima el tabaco de cuatro semanas antes y cuatro o cinco semanas después de la operación. También por las razones expuestas, se debe prohibir fumar a los diabéticos y a los pacientes con enfermedad de Leo-Buerger.

Otros inesteticismos cutáneos debidos al tabaco

• Coloración amarillenta-parduzca de las uñas de los dedos de la mano que sujetan el cigarrillo. Este aspecto se acentúa cuando se deja bruscamente de fumar, viéndose que a medida que la uña va creciendo hay una línea de demarcación entre la zona proximal, que es clara, y la distal, que es oscura. A este aspecto se le denomina "uña arlequín".

• También el cabello puede estar coloreado de amarillo en los fumadores.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ESTÉTICOS AFECTADOS CON MAYOR FRECUENCIA POR EL TABAQUISMO

• Los fumadores tienen peores resultados en practicamente todas las áreas de la cirugía plástica, con mayor índice de infecciones, dehiscencia de heridas y muerte de los tejidos intervenidos.

• Numerosos estudios han observado mayores complicaciones en cirugías estéticas como Lifting Facial, Abdominoplastia y Reducción de Mamas.

• La presencia de una complicación puede tener profundas implicancias en el postoperatorio, ya que implica mas controles médicos, mayor necesidad de realizar nuevos procedimientos (curaciones, punciones, cirugías, etc), mayores costos, reposo prolongado y demora en volver al trabajo y vida normal, y finalmente, puede llegar a alterar profundamente la relación médico paciente. De ahí la importancia de tratar de disminuirlas.

Mamoplastia de Reducción y Mastopexia

• Las cirugías de reducción o elevación de pecho donde se reduce el aporte sanguíneo a los tejidos cuando se resecan y desplazan.  Esto, asociado al tabaco, incrementa grandemente la presencia de zonas de isquemia y necrosis (muerte de los tejidos) especialmente en el área de la areola y el pezón: NECROSIS AREOLAR.

 
 

Abdominoplastia 

• En esta intervención se separa la piel de la capa muscular del abdomen resecando el exceso de la misma y tensando la musculatura abdominal.

• Cuando esto sucede, se reduce el flujo sanguíneo a la piel (o mejor dicho se redirige) y si no eliminamos el tabaco de nuestro organismo, podremos desarrollar zonas de necrosis en el área del bajo vientre (región infraumbilical), sobre todo si la asociamos a técnicas de liposucción.

• Por otro lado se retarda la cicatrización y esto provoca dehiscencia de la sutura, y evolución inestetica de la cicatriz.

Lifting Facial

• Otro ejemplo importante es el presentado en las pacientes que se someten a un lifting o estiramiento facial.

• Aquí será la piel del rostro la que puede ser dañada a pesar que la cara tiene buena irrigación, pero los colgajos faciales suelen ser delgados por lo cual es necesario de un buen estado de salud para una correcta cicatrización. 

 

 

Reconstrucción Mamaria

 

• La reconstrucción mamaria posterior a cáncer de mama se realiza con colgajos locales que requieren de una correcta vascularización para que evoluciones de forma normal. El tabaquismo produce una deficiente irrigación, por los diferentes efectos que producen sus componentes y nombramos en párrafos anteriores, lo cual aumenta el riesgo de necrosis de los colgajos con un pobre resultado estético. 

• Por otra parte en ciertas ocaciones estás pacientes han recibido radioterapia que causa daño en la piel y si le sumamos el efecto del tabaco podríamos tener una dupla letal para este tipo de cirugía.

CONDUCTA PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES EN LOS FUMADORES

• El dejar de fumar durante 4 a 8 semanas en el perioperatorio, disminuye significativamente la incidencia de complicaciones y mejora los resultados de la cirugía a largo plazo. 

 

 

• Por este motivo, la primera consulta antes de la cirugía, es el mejor momento para aconsejar al paciente que deje de fumar para maximizar las posibilidades de un postoperatorio normal sin incidentes. 

 

• Para los fumadores dejar de fumar puede ser muy difícil por lo que el cirujano deberá ofrecerle al paciente todas las posibilidades y opciones que existen para dejarlo. 

 

• Entre estas alternativas, la terapia de reemplazo con nicotina en forma de chicles, parches, o inhaladores por un periodo superior a 3 meses ha demostrado ser efectiva en detener el hábito de fumar en forma permanente.

 

• El cirujano y el paciente deben tomar conciencia del impacto del tabaco en los resultados postoperatorios. No existe ningún examen que permita determinar si el paciente ha fumado alrededor de su cirugía, por lo que es necesario una relación de confianza y responsabilidad por parte del paciente hacia su hábito y no ocultar informacion que puede ser dañina para su salud. Debemos recordar que lo mas importante es la seguridad de nuestro paciente, y para ello debemos realizar todo lo que esté a nuestro alcance para maximizar resultados y minimizar complicaciones.